13
Sistema cardiocirculatorio. Parte IV| Oclusión arterial aguda de miembros inferiores y su repercusión en la conducción.

La obstrucción arterial aguda es en el 95% de los casos, la manifestación periférica de una enfermedad sistémica preexistente, por ateroesclerosis, cardiopatía o diabetes.

El dolor es el síntoma clave, y el inicio repentino de la oclusión arterial y la gravedad de la isquemia resultante, rigen las características del dolor.

Las embolias pueden tener un origen cardíaco, en un aneurisma arterial, en lesiones ateroesleróticas no aneurismáticas, etc.

Las trombosis se asocia a enfermedad ateroesclerótica obstructiva o aneurismática, aneurisma disecante, arteritis, enfermedad quística de la arteria poplítea, atrapamiento poplíteo, síndrome del estrecho torácico superior, contusión arterial, síndrome compartimental, enfermedades hematológicas con hipercoagulabilidad, tumores y ciertos fármacos como ergotamina, barbitúricos, heroína, etc.

Más del 75% de las obstrucciones arteriales agudas de los miembros inferiores que llegan a urgencias, se encuentran localizadas entre la aorta terminal y el hueco poplíteo. El 20% presentan embolias múltiples.

Síntomas.

Los síntomas característicos son dolor, palidez, parálisis, parestesias y frialdad con ausencia de pulsos.

El dolor tardío es más distal y provocado por la isquemia de las zonas afectadas, sobre todo la masa muscular. Si la isquemia persiste, al final se produce también, una trombosis en el sistema venoso.

Los nervios periféricos son los más sensibles a la isquemia, por ello se produce una disminución o pérdida de la sensibilidad superficial distal.

La presencia de parálisis, anestesia y rigidez muscular determina el inicio de la necrosis que en su evolución acaba en gangrena a las pocas horas.

En los casos de trombosis aguda suele existir antecedente de claudicación intermitente. La circulación colateral muy desarrollada hace que el grado de isquemia y el dolor puedan ser pequeños, porque la obstrucción tiene vías de sustitución.

Tratamiento.

La embolectomía arterial urgente del miembro afectado puede evitar el fatídico desarrollo.

Cuando el episodio es de etiología trombótica, se requiere de forma rápida la extensión de los daños y la calidad de las arterias para poder programar la cirugía reconstructora o la tromboendarterectomía.

En los pacientes con isquemias muy severas o prolongadas se produce un edema por revascularización, que perpetúa la isquemia por el síndrome compartimental añadido, y con necesidad en muchos casos de fasciotomía.

La mioglobina liberada por la lisis del músculo llega al riñón produciendo en algunos casos insuficiencia renal aguda, hecho que se incrementa en la revascularización.

En caso de gangrena, se requiere amputación de la parte afectada del miembro según la altura de la isquemia.

Diagnóstico diferencial con la trombosis venosa profunda (TVP).

En la primera fase de la TVP se presenta distensión venosa superficial, cianosis, pulso distal y aumento de volumen del miembro afecto.

La trombosis venosa profunda masiva evoluciona hacia la flegmasia cerúlea dolens por isquemia progresiva secundaria al aumento de la presión venosa, con gran edema, espasmo arterial asociado y trombosis del lecho distal. Evoluciona a la necrosis en la mitad de los casos.

Este episodio requiere heparinización, fibrinolíticos y en ciertos casos, trombectomía y fasciotomía para intentar vascularizar la extremidad.

Consejo sobre obstrucción arterial.

El paciente con claudicación intermitente que no interfiere con la conducción, debe ser advertido de que ante cualquier síntoma nuevo en las extremidades, como dolor, frialdad, palidez, parestesias o dificultad en los movimientos, no debe conducir y tiene que ser valorado inmediatamente por un médico que descarte la trombosis aguda.

Si se confirma el diagnóstico de obstrucción arterial aguda, no se podrá conducir hasta que la extremidad se haya recuperado sin secuelas del episodio isquémico, y la función y la fuerza muscular sean adecuadas a las necesidades de la conducción.

El especialista informará de la evolución satisfactoria del paciente y del momento en que se encuentra capacitado para conducir.

El paciente anticoagulado debe ser advertido del mayor riesgo que tiene de sufrir hemorragias ante pequeños golpes, por lo que debe extremar su seguridad en la conducción.

Aunque el paciente se encuentre totalmente recuperado, no puede conducir si existe riesgo de repetición del episodio isquémico, por ejemplo por persistir el foco embolígeno.

Una vez eliminado el punto de origen de los émbolos se podrá conducir previo informe del especialista que lo permita.

En las embolias múltiples hay que encontrar el foco de origen, para indicar el mejor tratamiento, asociado según el caso a embolectomía.

Las enfermedades hematológicas con hipercoagulabilidad deben ser tratadas y se desaconseja conducir, mientras persista el riesgo de trombosis. El hematólogo informará del adecuado control del paciente que le permita la conducción.

Los medicamentos que se relacionan con episodios de trombosis deben ser suprimidos o cambiados por otros sin este riesgo.

La gangrena conlleva la amputación de la parte afectada.

El cuidado postoperatorio común a todas las amputaciones pretende lograr un periodo de reposo adecuado para los tejidos mediante el uso de férula, compresión sobre los tejidos lesionados, ejercicios y cambios posturales que eviten las contracturas; además, de rehabilitación para colocar finalmente una prótesis compatible con las necesidades y capacidades del paciente, incluida la conducción.

Un amputado de extremidad inferior necesita un tiempo de adaptación prolongado desde que se le enseña a caminar con muletas hasta que es capaz de caminar con la prótesis definitiva con seguridad.

La conducción es una actividad posterior a todo este proceso y precisará de las adaptaciones pertinentes en el vehículo.

Consulte